DOTAZNÍK – PLEŤ V SOUVISLOSTECH :: Pět chutí ženy s Vlastou

Jméno a Příjmení

E-mail

Telefonní číslo

Datum narození

Práce - vyber i více možností

Sedavá

Fyzická

Směny

Stres - psychicky náročná

Jak bys popsal/a/ pleť jednou větou

CO NA PLETI VIDÍŠ (můžeš vybrat více možností)

zarudnutí/rosacea

akné/ pupínky

suchá, pnoucí pleť

mastná pleť

pigmentace

svědění/pálení

citlivost na kosmetiku

vrásky, ochablost

kruhy pod očima

KDY SE TO ZHORŠUJE - ZHORŠILO (můžeš vybrat více možností)

stres

po jídle

hormonální změny

změna počasí, ročního období

únava/nevyspání

po kosmetice

TRÁVENÍ (klíčová část) - můžeš vybrat více možností

nadýmání

zácpa

průjem

pálení žáhy

citlivost na některé potraviny

bez obtíží

HORMONY

PMS

nepravidelná cyklus

menopauza

návaly, pocení

bez obtíží

STRES A PSYCHIKA

dlouhodobý stres

podrážděnost

úzkosti

vyčerpání

špatný spánek

Kolik hodin denně spíš?

ENERGIE A TĚLO

únava

studené ruce/nohy

otoky

bolesti těla/kloubů

pocity přehřívání

STRAVA A PITNÝ REŽIM - Převládá u tebe:

pečivo

sladké

káva

mléčné výrobky

maso

zelenina

Kolik vody denně vypiješ?

Máš chutě na něco konkrétního?

Kouříš?

ANO

NE

Třetí volba

KOSMETIKA (důležité!) Jaké produkty používáš (stručně):

Kolik produktů na pleť denně používáš?

Užíváš léky? Jaké?

Užíváš doplňky stravy? Jaké?

JAK DLOUHO PROBLÉM TRVÁ

krátkodobě

dlouhodobě

kolísá, vrací se

Další možnost

DOTAZNÍK – PLEŤ V SOUVISLOSTECH

PROČ JE TENTO DOTAZNÍK JINÝ

Pět chutí ženy s Vlastou

Pokročilá nastavení